Estimulação Ovariana

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Até o final da década de 70, os tratamentos eram realizados em ciclos naturais (sem estimulação dos ovários com hormônios), pois que não existiam ainda os medicamentos, que hoje são empregados em quase todos os tratamentos de reprodução assistida. A princípio, para uma mulher que ovula regularmente e ainda está começando a se informar sobre os tratamentos com técnicas de reprodução assistida, parece ilógico ter de utilizar hormônios para estimular os ovários. No início tais hormônios eram utilizados apenas em mulheres que não ovulavam espontaneamente, mas as taxas de êxito (bebê) se mostraram tão superiores as obtidas nos ciclos naturais (no mínimo 3 vezes maiores), que a estimulação ovariana passou a ocupar um importante papel em todos tratamentos.

O maior receio das mulheres que vão ser submetidas à estimulação ovariana, é que com isso entrariam mais cedo na menopausa, por estarem produzindo muitos óvulos num único ciclo. Com relação à fertilidade futura, não há nenhuma perda.

Aos 4 ou 5 meses de vida intra-uterina, a mulher tem aproximadamente 2 a 4 milhões de óvulos. Ao nascer, já perdeu aproximadamente 2/3 disso, tendo ao redor de 800.000 óvulos. Quando entra na adolescência e ovula pela primeira vez, esse número já caiu para algo em torno de 40.000 óvulos. Por mais longa que seja a vida reprodutiva, da adolescência até a menopausa, a mulher terá no máximo 500 ovulações. O que aconteceu com todos os outros óvulos?

O ovário poderia ser comparado a uma cebola, com centenas de camadas concêntricas. Cada camada contém dezenas a centenas de óvulos, sendo que as camadas mais externas, por terem maior superfície, contêm muito mais óvulos que as camadas mais internas. Na medida que vamos arrancando as camadas externas de uma cebola ela vai ficando menor, não é mesmo?

Cada camada representa um ciclo menstrual ou uma ovulação. Antes mesmo da chegada da menstruação, com a queda dos níveis dos hormônios Estradiol e Progesterona, os níveis do hormônio folículo estimulante (FSH), que estimula o crescimento de folículos, se eleva e em consequência disso, todos os folículos da camada mais externa dos ovários começam a crescer. Na medida em que vão crescendo, esses folículos começam a produzir o hormônio Estradiol. Quanto maior o folículo, mais Estradiol ele produz e mais sensível ele se torna ao FSH. O Estradiol por sua vez, atua em receptores localizados no hipotálamo, uma região localizada na base do cérebro, que entre outras funções, regula o funcionamento da hipófise. A hipófise é a glândula mais importante em nosso corpo, também conhecida como glândula mestra, pois regula o funcionamento das demais glândulas.

Quando os níveis do Estradiol e da Progesterona caem, antes da chegada da menstruação, o hipotálamo libera o GnRH, hormônio que estimula a hipófise a produzir e liberar hormônios (FSH e LH) que estimulam as gônadas (testículos no homem e ovários na mulher). Quando o Estradiol começa a subir, age no hipotálamo inibindo a liberação do FSH. Assim, os folículos maiores, que são mais sensíveis ao FSH, continuam crescendo, enquanto que os menores involuem. Mais uns poucos dias só o folículo maior, conhecido por folículo dominante, continua crescendo. Esse processo de involução que acontece aos folículos menores é conhecido por atresia folicular. Uma vez iniciada a atresia, não há mais retorno e todos esses folículos com seus óvulos estarão perdidos para sempre.

Quando fazemos estimulação dos ovários, estamos utilizando FSH ou algum hormônio que estimule a produção do FSH. Com isso, apesar do Estradiol estar crescendo, os níveis do FSH não caem e muitos folículos que involuiriam continuam se desenvolvendo. Assim, ao invés de termos apenas um óvulo maduro pronto para ovular, teremos vários. Esses óvulos excedentes, se não tivessem amadurecido completamente, seriam perdidos e portanto, quando fazemos a estimulação dos ovários, estamos apenas salvando uma boa parte dos óvulos que seriam perdidos.

Outra noção importante é que, por mais forte que seja essa estimulação, só conseguimos estimular o crescimento dos folículos que estão na camada mais externa dos ovários e portanto teremos no máximo o crescimento e amadurecimento de todos os folículos e óvulos dessa camada. A camada imediatamente abaixo, que estaria destinada ao próximo ciclo (próxima ovulação), encontra-se num estado comparável ao da hibernação dos ursos polares, tendo uma circulação sanguínea mínima, suficiente apenas para que o tecido não sofra necrose. Por falta de circulação sanguínea suficiente ela não se desenvolve, apesar dos elevados níveis de FSH. Com a involução de todos os folículos da camada mais externa, o ovário começa a produzir fatores vasculotrópicos, que estimulam o desenvolvimento dos vasos sanguíneos na camada imediatamente abaixo, permitindo então que seus folículos possam ser estimulados pelo FSH no próximo ciclo.

CONLUSÃO: Apesar de produzir muitos óvulos maduros nos ciclos estimulados, isso não representa absolutamente nenhuma perda.

A estimulação ovariana, se por um lado aumenta muito as chances de êxito, também representa o principal risco nos tratamentos. A dose e o tipo de hormônio a ser utilizado em cada paciente, devem ser cuidadosamente estudados. Nesse estudo são considerados alguns dados clínicos, tais como idade, altura, peso, características do ciclo menstrual, idade que a mãe da paciente entrou na menopausa (se for possível saber), resultados obtidos em tratamentos anteriores e principalmente uma minuciosa investigação da reserva ovariana, através de exames de sangue. Cada profissional tem seu jeito de fazer a investigação. Aqui na clínica, solicitamos esses exames de forma pouco convencional, pois há muito buscamos a forma mais precisa de conhecer a reserva ovariana.

Dentre os riscos da estimulação ovariana, o mais temido é a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (OHSS ou SHO), que nos casos mais severos pode levar ao óbito. Para se ter uma idéia de sua importância, só nos Estados Unidos, morrem anualmente 20 mulheres em consequência da OHSS. Essas 20 mortes anuais representam apenas 0,5% das mulheres que desenvolvem a OHSS. Isso significa que, só nos Estados Unidos, 4.000 mulheres (20/0,5%) por ano desenvolvem a OHSS. A morte, na maioria dos casos, como agravante do grande acúmulo de líquido no compartimento extracelular, causada pelo desequilíbrio hidroeletrolítico e insuficiência renal, é consequência de derrame pleural ou derrame pericárdico, com parada cardio-respiratória. A síndrome é bastante desconfortável, pois a mulher fica com os ovários muito inchados, com acúmulo de grande quantidade de líquido no abdome, podendo causar dificuldade até para respirar.

Um crescimento moderado dos ovários e mesmo algum aumento transitório de volume pélvico-abdominal é considerado normal e mesmo desejável, pois significa que os ovários responderam à estimulação, produzindo vários óvulos, não sendo motivo para preocupação. Quando o tratamento não resulta em gravidez, os ovários voltam ao tamanho original com a chegada da menstruação, ficando portanto aumentados por no máximo 3 semanas. Ocorrendo gravidez, os ovários que começavam a diminuir, tornam a crescer e permanecem volumosos por aproximadamente mais um mês, quando novamente começam a diminuir. Quando o volume dos ovários fica um pouco maior que o esperado, é importante ter paciência e confiança na experiência do médico que realizou o tratamento. Pessoas sem experiência em estimulação ovariana, mesmo sendo médicos, podem apavorar as pacientes, influenciados pelo que estudaram em livros. O profissional experiente sabe fazer a diferença entre a OHSS leve, moderada e grave e indicar a internação hospitalar quando necessária.

Outro risco importante é a gravidez múltipla, mais comum nos tratamentos de estimulação ovariana apenas, onde o casal tem relações em casa ou associada a inseminação artificial ou intra-uterina. Abordamos melhor o assunto no link TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES.

O esquema de estimulação ovariana ideal não existe e talvez nunca venha a existir. Todos eles têm vantagens e desvantagens. Aqui na clínica estamos sempre tentando descobrir qual é o esquema que oferece mais vantagens (segurança, resultados, conforto e custos) para cada paciente.

O custo com medicamentos representa boa parte do custo num tratamento. Ao pesquisar os custos de um tratamento, deve-se atentar para o custo com medicamentos. Existem produtos similares, mas com preços bem diferentes. Isso muda o tempo todo, pois que com frequência aparecem promoções. Não vendemos medicamentos aqui na clínica, mas estamos sempre pesquisando, para descobrir onde nossos pacientes podem comprar com melhores preços e condições. Também não temos interesse em ganhar com venda de remédios (direta ou indiretamente), pois já ganhamos no tratamento em sí.

Tentamos sempre descobrir qual a menor dose capaz de produzir bons resultados. Engana-se quem acredita que produzir dezenas de óvulos aumenta as chances de êxito. Produzir em torno de 10 óvulos proporciona um tratamento mais seguro, mais confortável, mais barato e com melhores chances de êxito (bebê).

O endométrio (mucosa que reveste o útero por dentro) se prepara para receber o embrião. Essa preparação é sincronizada com o amadurecimento do óvulo, fertilização e desenvolvimento do embrião. Aproximadamente 6 a 7 dias após a ovulação, o endométrio está ótimo para o embrião se implantar (se fixar, nidar). Esse momento, que dura aproximadamente 24 horas apenas, é conhecido por "janela de implantação", numa linguagem metafórica que compara o tempo de um dia, representado por uma pequena janela, num muro que representa o tempo de um ciclo (aproximadamente um mês). Se a janela de implantação acontecer um dia antes ou depois do embrião estar preparado para implantar-se, não ocorrerá gravidez. O endométrio é preparado pelo efeito de hormônios, principalmente Estradiol e Progesterona. Esses hormônios são produzidos nos folículos (estruturas císticas que contêm um óvulo cada). Quando a paciente produz muitos óvulos e portanto muitos folículos, os níveis do Estradiol e da Progesterona muito elevados, fazem com que o endométrio amadureça de forma acelerada, não sincronizada com o desenvolvimento dos embriões. Assim a janela de implantação acontece antes que os embriões estejam aptos para implantarem-se no endométrio. Nesse caso, mesmo transferindo 30 embriões para o útero, as chances de êxito são mínimas.

 

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